団体扱自動車保険 応募フォーム

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個人情報の取扱いについて
㈱エクシオビジネス代理店を通じて、ご提出いただいた証券、またアンケート用紙にご記載の個人情報をもとに、お客さまのニーズに合った自動車保険プランをご提案させていただく可能性がございます。 なお、適切で分かりやすい資料にてご提案させていただくために、同個人情報を、㈱エクシオビジネス代理店が損害保険代理店委託契約を締結している損害保険ジャパンおよびAIG損害保険に提供する可能性があることにご同意のうえ、証券のご提示およびアンケートのご記入をお願いいたします。

送信する添付ファイルについて
・必須項目の入力不足などのエラーにより入力内容の確認画面へ進めなかった場合、選択されたファイルはリセットされます。そのため、大変お手数をおかけしますが、再度ファイルを選択のうえ、ご入力をお願いいたします。
・送信できる添付ファイルは最大11MBまでです。それ以上の容量のファイルはあらかじめ圧縮などをお願いいたします。
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納車日または満期日必須
お車の主な使用目的必須
運転者条件:年齢必須
運転者条件:対象必須
事故の有無必須
お車を主に使用される方の情報
免許証の色必須
免許証有効年月必須
生年月日必須
お車を主に使用される方のお名前必須
お車を主に使用される方のお名前フリガナ必須
同居のご親族でお車を運転される最若者の年齢必須
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現在ご契約の自動車保険証券コピー(表裏両面)※他社既加入者 
車検証コピーもしくは注文書
※新たにお車をご購入される方 

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